ingen tekst, kun for at fjerne dump billede og grå banner

Tilsynsraportering_Påbud

Resumé til offentliggørelse


Center for Afhængighed
Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. juni 2018 givet påbud til Centerfor Afhængighed, om straks at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning.


Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Center for afhængighed:

  • Straks at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning fra dags dato. Dette indebærer, at al opstart af afrusning på stedet  skal stoppes                     øjeblikkeligt og indtil påbuddet er ophævet. 
  • At sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato.
  • At sikre forsvarlig medicinhåndtering og behandling fra dags dato.
  • At sikre overholdelse af vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler herunder særligt at sikre forsvarlig afrusningsbehandling fra dags dato.
  • At sikre forsvarlig alkoholbehandling, herunder særligt sikre tilstrækkelig udredning samt tydelig og dækkende behandlingsplan fra dags dato.
  • At sikre forsvarlig stofmisbrugsbehandling ved overholdelse af vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 om behandling afopioidafhængige patienter med     substitutionsmedicin, herunder særligt tilstrækkelig udredning, tydelig og dækkende behandlingsplaner og sikring af tilstrækkelig opfølgning på parakliniske undersøgelser fra dags dato.
  • at sikre delegation af lægeforbeholdt virksomhed sker i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed efter endelig afgørelse ved efterfølgende anmodning fra styrelsen modtager tilstrækkelig redegørelse og dokumentation for hvordan behandlingsstedet retter op på forholdene og det ved et nyt tilsynsbesøg har været konstateret, at påbuddet er efterlevet.


Begrundelse fòr påbuddet
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. april 2018 et varslet planlagt tilsyn med Center for Afhængighed, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.


Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder joumaldokumentationen for 4 patienter.


Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var alvorlige og betydelige problemer med journalføring, medicinhåndtering, afrusning, udredning, behandlingsplaner, håndtering af parakliniske undersøgelser og delegation aflægeforbeholdt virksomhed.


I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at det ikke var joumalført at patienterne var informeret om virkning/bivirkning ved behandlingen. Enkelte samtykkeerklæringer var ikke underskrevet af patienten, men kun af lægen.


Det er styrelsens opfattelse, at den ikke ajourførte, ufyldestgørende og usystematisk joumalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Det er særligt gældende for sårbare og komplekse patientgruppe som dem, der behandles på behandlingsstedet.


I forhold til medicinhåndtering kunne styrelsen konstatere, at der i Center for Afhængigheds journalsystem ikke forelå et egentlig medicinmodul,udover journalisering af lægens medicinske ordination. Der var ingen lokal medicinliste, og det er styrelsens opfattelse, at dette kan give risiko for fejl.


Styrelsen kunne ved gennemgang af dispenseret medicin konstateret, at der manglede udløbsdato på dispenserede flasker med ophældt Metadon.


På tilsynet sås det, at en del af patienternes medicin ikke var påført de sidste fire cifre i patientens cpr. nummer. Personalet oplyste, at det var efter patienternes eget ønske. Centeret ville dog ophøre denne praksis med det samme, og patienterne måtte herefter selv strege de sidste fire cifre ud, når patienten havde fået sin medicin.


Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt. 


Det er samlet styrelsens opfattelse, at det ovennævnte konstaterede mangler og fejl i medicinhåndtering udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden i form af fejlmedicinering eller manglende/usikker virkning.


I forhold til udredning og behandlingsplaner kunne styrelsen ved journalgennemgangen konstatere, at der i en af de fire journaler ikke forelå oplysninger om, at der var foretaget en systematisk vurdering af suicidalrisikoen hos en patient med skizofreni. Den lægefaglige konsulent oplyste endvidere ved tilsynet, at der var flere patienter med skizofreni, hvor der ikke var foretaget en sådan vurdering.


Styrelsen kunne ved gennemgang af de fire journaler med henblik på at vurdere behandlingen med antipsykotika med fokus på forebyggelse afkardiovaskulær sygdom og type 2-diabetes se, at der kun var en af de fire patienter, der var i behandling med antipsykotika. I pågældendes patientjournal kunne styrelsen konstatere, at der ikke var dokumenteret en systematisk vurdering af patienten før behandling med Risperidon var påbegyndt.


Styrelsen gennemgik endvidere de fire journaler med henblik på at vurdere, om der forelå en tilstrækkelig udredning af misbrugstilstanden samt af somatisk/psykisk sygdom. I gennemgangen kunne styrelsen konstatere, at den objek tive undersøgelse bestod af blodtryks- og pulsmåling og udregning af BMI, men ikke stetoskopi af hjerte og lunger eller palpation af abdomen.
Der forelå samtidig gennemgående ikke nogen en klar behandlingsplan i journalen for patienter, som havde et stofmisbrug samtidigt med at de var i afrusning for alkoholmisbrug.


Det er styrelsens opfattelse, at der ikke er sket en tilstrækkelig systematisk udredning af misbrugstilstanden med henblik på at sikre, at patienten får den korrekte behandling.


Det er samlet styrelsens vurdering, at de konstaterede mangler i udredningen og udarbejdelse af behandlingsplaner udgør en væsentlig risiko for patientsikker heden.


I forhold til afrusning kunne styrelsen konstatere, at en stofmisbrugspatient ikke ved påbegyndelsen af sin behandling var blevet tilset af lægekonsulenten. Behandlingen var i stedet blevet ordineret efter telefonisk konsultation med læge konsulenten. Der var derudover ikke blevet journalført systematisk dokumentation. Der var blandt andet ingen abstinensscore, objektiv undersøgelse mv. Patienten blev endvidere ikke set af lægen under sit afrusningsforløb, og der blev heller ikke udfærdiget en behandlingsplan for afrusningen.


Der var endvidere ingen dokumentation for, at personalet under afrusningen foretog en løbende abstinensscore.
Ved tilsynet blev det oplyst, at personalet vidste, hvordan de skulle score patienterne, men at scoringen ikke var dokumenteret tydeligt i journalerne. Det blev oplyst, at de havde nogle skemaer, som de anvendte, men de var ikke en del af joumalen og kunne ikke genfindes.


Det er samlet styrelsens vurdering, at der under de givne forhold er tale en meget alvorlig fare for patientsikkerheden i forbindelse med opstart af afrusning af patienter på behandlingsstedet.
Styrelsen vurderer derfor, at det er nødvendigt at give påbud om at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning fra dags dato. Dette indebærer, at al opstart af afrusning på stedet skal stoppes øjeblikkeligt og indtil påbuddet er ophævet.


I forhold til stofmisbrugsbehandling konstaterede styrelsen, at der i en journal ikke forelå dokumentation om overgangen fra buprenorphin til metadon. På det foreliggende oplysninger fra tilsynet må det konkluderes, at der ikke systematisk faglige og relevant vurdering ved overgang til metadon.


Styrelsen kunne ved journalgennemgang konstatere, at der ikke var et system til sikring af opfølgning på parakliniske undersøgelser. I en journal forelå ikke svar på EKG førend opstart af behandling med metadon med dosis på 1 10 mg.


Det er styrelsens vurdering, at den manglende procedure for håndtering af parakliniske undersøgelser ved Center for Afhængighed ikke lever op til gældende krav og dette indebærer en væsentlig risiko for patientsikkerheden.


I forhold til delegeret virksomhed kunne styrelsen konstatere, at der på Center for Afhængighed blev udført lægeforbeholdt virksomhed af medhjælp uden den fornødne delegation.
Det fremgik af interview med centerets lægefaglige konsulent som omhandlede, hvordan man sikrede instruktion og tilsyn i forbindelse med personalets udførelse af delegeret lægeforbeholdt virksomhed. I den forbindelse oplystes det, at man på centeret ikke var opmærksom på at personalet skulle instrueres ved udførsel af delegeret lægeforbeholdt arbejde eksempelvis ved medicinordination. Det blev endvidere ikke systematisk sikret, at personalet havde de fornødne kompetencer til at foretage opgaverne.


Der forelå samtidig ikke nogen en klar behandlingsplan i journalen for patienter, som havde et stofmisbrug samtidigt med at de afruses for alkoholmisbrug.


Det er på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det samlet udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, at personalet på Center for afhængighed udfører lægeforbeholdt virksomhed, uden at der er en tilstrækkelig instruks for den delegerede forbeholdte virksomhed.


I forhold til instrukser kunne styrelsen ved sit tilsynsbesøg konstatere, at der på Center for Afhængighed var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation udarbejdet 5. april 201 8, og personalet oplyste ved interview, at de kendte til instruksen. Det kunne dog ved gennemgang af journalerne ses, at instruksen ikke var implementeret.


Styrelsen kunne endvidere konstatere, at der forelå en instruks for modtagelse af patienter til afrusning og abstinensbehandling, som medarbejderne kendte men ikke fulgte. Dette sås ved, at der ikke forelå en systematisk abstinensscoring i dokumentationen for patienter der var i afrusningsbehandling.


Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af disse sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden i form af fejlbehandling, ligesom det ikke understøtter og sikres en ensartet og dækkende journalføring til sikring af kontinuitet i behandlingen.


Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at der var alvorlige og betydelige problemer med journalføring, medicinhåndtering, afrusning, udredning, behandlingsplaner, håndtering af parakliniske undersøgelser og delegation af lægeforbeholdt virksomhed på Center for Afhængighed.